Otoritas Jasa Keuangan (OJK) resmi menerbitkan Surat Edaran OJK Nomor 7/SEOJK.05/2025 tentang Penyelenggaraan Produk Asuransi Kesehatan (SEOJK 7/2025) sebagai langkah memperkuat tata kelola, efisiensi pembiayaan, dan pelindungan konsumen di industri asuransi kesehatan. Aturan ini mulai berlaku pada 1 Januari 2026.

Salah satu ketentuan utama dalam SEOJK 7/2025 adalah kewajiban penerapan skema co-payment atau pembagian risiko biaya kesehatan, di mana pemegang polis, tertanggung, atau peserta asuransi diwajibkan menanggung paling sedikit 10% dari total klaim layanan kesehatan. Adapun batas maksimal yang ditentukan adalah Rp300.000 per klaim rawat jalan dan Rp3.000.000 per klaim rawat inap.

Baca Juga: Indonesia-Uni Eropa Sepakat Akhiri 9 Tahun Negosiasi IU-CEPA: 80% Ekspor RI Bebas Bea Masuk

“Ketentuan ini diharapkan dapat meningkatkan kualitas pemanfaatan layanan medis dan obat, serta menekan kenaikan premi agar tetap terjangkau,” kata OJK dalam keterangannya, dikutip Sabtu (7/6/2025).

Aturan ini juga mewajibkan perusahaan asuransi, termasuk asuransi syariah, untuk memiliki tenaga ahli medis seperti dokter untuk melakukan analisis tindakan medis dan utilization review. Selain itu, perusahaan wajib membentuk Dewan Penasihat Medis dan mengembangkan sistem informasi digital untuk pertukaran data dengan fasilitas kesehatan.

OJK menegaskan bahwa SEOJK 7/2025 hanya berlaku untuk produk asuransi kesehatan komersial dan tidak mencakup program Jaminan Kesehatan Nasional (JKN) yang diselenggarakan oleh BPJS Kesehatan. 

Namun, dalam skema coordination of benefit, perusahaan asuransi diperbolehkan melakukan koordinasi pembiayaan dengan program JKN bila pelayanan dilakukan di bawah skema BPJS.

SEOJK ini merupakan tindak lanjut dari Pasal 3B ayat (3) Peraturan OJK Nomor 36 Tahun 2024 yang merevisi POJK Nomor 69/POJK.05/2016. Produk asuransi kesehatan yang telah berjalan sebelum 1 Januari 2026 tetap berlaku hingga akhir masa pertanggungan. Sementara produk yang bersifat perpanjangan otomatis harus menyesuaikan dengan ketentuan baru ini paling lambat 31 Desember 2026.

OJK memastikan akan terus memantau dan mengevaluasi implementasi aturan ini agar berjalan efektif dan memberikan manfaat optimal bagi seluruh pemangku kepentingan.